BỆNH ÁN NHI VIÊM PHỔI

BỆNH ÁN NHI KHOA: Viêm Phổi

2.Bệnh sử

Cách vào viện 4 ngày, trẻ mở ra sốt từng cơn, sức nóng độ cao nhất 38,7◦C, không teo giật, vào cơn uống dung dịch hạ nóng efferagant gồm đỡ tất nhiên ho thành cơn, khò khè, lọc xọc đờm, từng cơn khoảng chừng 20s, ho tăng lên về đêm gần sáng, không thay đổi theo bốn thế, trong cơn ho trẻ ko tím tái. Thỉnh phảng phất trẻ trớ sau ho nhiều, trớ ra thức ăn cùng đờm trắng đục, quánh, dính, kèm theo chảy nước mũi white color trong, con số nhiều. Trẻ siêu thị kém, quấy khóc nhiều, đại vệ sinh bình thường. Ở nhà chị em tự mang lại trẻ dùng kháng sinh Klacid 3 ngày không đỡ, những cơn ho ngày càng tăng. => vào viện vào tình trạng:

– con trẻ tỉnh, quấy khóc, nóng 38◦C.

Bạn đang xem: Bệnh án nhi viêm phổi

– Ho lọc xọc đờm, theo cơn, ko rõ đặc điểm đờm.

– tung nước mũi white trong, số lượng vừa.

– SpO2 90%

– Môi yếu hồng

– tự thở khò khè, nhịp thở 60l/p.

– Rút lõm lồng ngực(+).

– Phổi rales rít, các rales độ ẩm 2 bên.

Hiện tai:

– con trẻ tỉnh, ánh nắng mặt trời 37◦C

– Còn tan nước mũi white trong, ho thanh lọc xọc đờm từng cơn, khò khè, không nôn trớ.

– SpO2 92% khí trời

– Nhịp thở 45l/p, rút lõm lồng ngực (+)

3. Chi phí sử

– Tinh thần: 2 tháng tuổi trẻ em biết ngóng chuyện, biết nhìn theo đồ gia dụng sáng di động, 4 mon tuổi biết phía về, cùng với theo vật chơi, nhận mặt người quen. Bây giờ trẻ biết nói, hát câu ngắn.

– Vận động: 4 mon tuổi trẻ con biết lẫy, 9 mon biết bò. Bây giờ đã di vững.

– trở nên tân tiến răng: bây giờ mọc 17 răng

– không tiền sử dị ứng.

– Không dị dạng bẩm sinh.

2. Gia đình và xung quanh

Chưa phát hiện bất thường.

– trẻ con tỉnh, không quấy.

– SpO2: 92% khí trời.

– dấu hiệu sinh tồn:

Mạch 120l/p Nhịp thở 45l/p ánh nắng mặt trời 37◦C

– Thể trạng: Trung bình. Trọng lượng 11,5 kg, độ cao 82 cm.

– kích cỡ vòng đầu 45 cm. Vòng ngực 43 cm.

– Da cùng phần phụ của da:

+ da niêm mạc nhát hồng.

+ ko xuất huyết bên dưới da, không ban đỏ, ko mụn mủ, không nốt phỏng.

+ không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ chảy xệ dưới da bụng khoảng chừng 8mm.

+ Lông bình thường, không rụng tóc, móng ko khía, không dễ gãy.

– Cơ

+ Cơ đều, phẳng phiu 2 bên, lực căng cơ bình thường

+ Vòng cánh tay 13 cm, Vòng đùi 20 cm

– Xương

+ Xương đầu: cân đối, thóp kín.

+ Xương lồng ngực: cân đối, không biến chuyển dạng.

+ Xương sườn, khoang liên sườn: không tồn tại chuỗi hạt sườn, vùng liên sườn bình thường, không giãn, không hẹp.

+ Xương cột sống: ko gù vẹo.

+ Xương chi: không vươn lên là dạng, ko dị tật, không tồn tại vòng cổ tay.

Xem thêm: Nêu Ý Nghĩa Nhan Đề Bài Thơ Tỏ Lòng Archives, Ý Nghĩa Nhan Đề Bài Tỏ Lòng Của Phạm Ngũ Lão

– Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 45 lần/ phút, teo rút lõm lồng ngực (+), ko tím tái, không có cơn xong thở, khoang liên sườn không giãn.

– Sờ: rung thanh đầy đủ 2 bên.

– Gõ: gõ trong.

– Nghe phổi: ran ẩm nhỏ dại hạt nhiều, không nhiều rales rít nhị phế trường

– Nhìn: Mỏm tim đập ở vùng liên sườn IV đi ngoài đường giữa đòn trái 1 cm.

– Sờ: không có rung miu, ko thấy ổ đập bất thường.

– Nghe: Nhịp tim đều, tần số 120 lần/ phút.

T1, T2 rõ, ko nghe thấy giờ tim bất thường

Mạch nước ngoài biên bắt rõ

– Bụng mềm, không chướng, không tồn tại quai ruột nổi, không tồn tại dấu hiệu rắn bò

– không tồn tại phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc.

– Gan, lách ko to.

– Nhu đụng ruột bình thường.

– Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.

– đụng thận (-), bềnh bồng thận (-).

– không có cầu bàng quang.

– Ấn các điểm niệu quản ko đau.

– phần tử sinh dục ngoài bình thường.

– trẻ tỉnh, ko quấy khóc, ko kích thích vật vã.

– Thóp trước ko phồng

– không có dấu hiệu thần gớm khu trú.

– Hội hội chứng màng óc (-).

– đi khám họng

+ Niêm mạc họng sung ngày tiết nhẹ

+ Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ

i.Các phòng ban khác không phát hiện nay bất thường

V/ TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhi phái mạnh 21 mon tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện bởi sốt, ho, bệnh diễn biến 6 ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh dịch và tham khảo hồ sơ bệnh lý phát hiện tại triệu bệnh sau:

– trẻ em tỉnh, ko quấy khóc, nạp năng lượng kém, khối lượng 11,5 kg.

– Hội bệnh nhiễm trùng không rõ

– Hội hội chứng suy hô hấp: thở 45 lần/ phút, rút lõm lồng ngực, SpO2: 92% khí trời, domain authority niêm mạc yếu hồng

– Hội chứng viêm long mặt đường hô hấp trên: rã nước mũi white trong, con số nhiều, ho thanh lọc xọc đờm, từng cơn, khò khè nhiều.

– không có hội hội chứng đông đặc

– Nghe phổi rales ẩm nhỏ tuổi hạt nhiều, không nhiều rales rít ở nhị phế trường.

Theo dõi viêm phổi nặng– Suy hô hấp

3. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm tiểu truất phế quản

– hen phế quản bội nhiễm

4. Chỉ định cận lâm sàng

Nhạy với kháng sinh sẽ dùng

5. Chẩn đoán xác định:Viêm phổi nặng- Suy hô hấp

6. Điều trị

– phòng suy hô hấp: thở Oxy, hút đờm dãi ví như cần, duy trì SpO2 bên trên 95%

– phòng bội nhiễm bởi kháng sinh

– Điều trị các rối loạn khác: cung cấp dinh dưỡng, trẻ sốt cần bổ sung cập nhật nước,điện giải

7. Tiên lượng.

Xem thêm: Người Mắt Trái To Hơn Mắt Phải, Người Mắt To Mắt Nhỏ Có Tướng Giàu Hay Nghèo

Dè dặt .Trẻ thở cấp tốc 45 lần/ phút, gồm rút lõm lồng ngực, ho lọc xọc đờm từng cơn, bị ói trớ sau cơn ho dài, khò khè nhiều , phổi rales rít, rales ẩm nhiều.